三峽4死車禍調查報告出爐 運安會：車輛、踏板及換檔控制不當釀禍
新北市三峽區去年發生重大死亡車禍，78歲余姓老翁駕車高速衝撞放學人群，最終釀4死12傷，運安會發布調查結果指出，事故駕駛未能妥適控制車輛，後又因踏板操作及換檔控制不當，致車輛出現加速，進而導致事故發生；運安會強調，依據中華民國運輸事故調查法，本調查報告僅供改善運輸安全之用。
去年5月19日下午4時許，正值放學時間，一名余姓老翁駕車行經三峽國成街時失控衝撞，造成40歲洪姓婦人、12歲吳姓女童及13歲劉姓女童傷重不治，余男事後也因傷離世，另也造成6名行人、1名自行車騎士、2名機車騎士及3名機車乘客共12人受傷。
運安會報告指出，事故駕駛於學成路與國成街口進行左轉及倒車操作時，未能妥適控制車輛，先後撞擊中央分隔島及後方車輛，而後可能又因踏板操作及換檔控制不當，致車輛出現加速並駛入國成街。
事故車輛駛入國成街後，事故駕駛持續加速前行，沿途雖有閃避人車但未有任何減速的操作，事故駕駛可能有車輛方向控制、油門與煞車操作協調性不佳的操作表現，致無法有效減速並控制行車路徑，進而導致事故發生。
調查報告指出，依據事故駕駛於本次及過往事故影像中的操作表現，發現其駕車操作出現轉向角度控制失準，有過度轉向的情形；油門及煞車踏板踩踏力道無法適度控制；油門及煞車踏板踩踏時機不正確。
運安會表示，雖無證據顯示，事故駕駛的操作表現是因高血糖症所致，但高血糖症可能會增加駕車時出現疲憊、頭暈等不適而降低操作表現，且長期高血糖或血糖控制不佳也會增加認知功能下降風險。
而交通部公路局主管非職業駕駛人高齡換照的體格檢，相較於部分國家的作法，我國現行作法未提供體檢醫師駕車適任性醫學評估指引，也未於相關規則與體檢表單明確訂定駕車相關身心狀況與疾病評估項目，且體檢表中未提供足夠的提示或警語，以提醒受檢駕駛人應配合或注意事項，致使體格檢查在標準的一致性與實質有效性方面似乎仍有不足。
運安會進一步指出，我國非職業駕駛人高齡換照的認知測驗，相較實徵研究與部分國家的作法，測驗項目可能缺乏如注意力、訊息處理速度、動作反應時間與執行功能等評估指標，且無駕車表現或道路駕駛能力評估機制；另現行提供受檢駕駛人大量練習題的作法，可能降低測驗可信度。
運安會坦言，因事故駕駛已身故，無法確認其事故當時的意識與體況，因此僅能以所蒐集事實資料，據以分析事故駕駛的駕駛操作能力及習慣，但無法推論在事故當下，其未能將車輛停止的原因或誤踩踏板的可能。
運安會補充，事故車輛的輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況，無證據顯示副廠腳踏墊可能有影響事故駕駛員操作的情形；事故駕駛員持有公路局核發的有效駕駛執照；事故當時能見度良好，道路及交通設施無異常狀況；另無證據顯示本事故與酒精有直接關聯性。
運安會認為，若車輛配備防誤踩油門系統，於特定情境下或可抑制非預期加速的行為，進而降低事故發生的可能性或減輕事故的嚴重程度。
針對此次重大事故，運安會表示，公路局應強化非職業駕駛人高齡換照體格檢查與認知測驗相關法規與評估機制，以有效識別不具安全駕駛能力的高齡駕駛人。
運安會建議，公路局可參考國外駕車適任性醫學指引，辦理評估訂定駕車相關身心狀況與疾病評量項目；評估提供體檢醫師駕車適任性醫學指引文件，或其他可提升醫師評估駕車相關身心狀況與疾病的一致性方式；另也要精進駕車相關認知功能測驗項目及施行方式。
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